Инд. № _________

Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 39”
Ю.В.Букиной
от___________________________________________
_____________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии) родителя
(законного представителя))

Документ, удостоверяющий личность родителя
(законного представителя)
______________________ _______ № ___________
выдан
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

заявление
Я,________________________________________________________________, являясь родителем
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

(законным представителем) __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата
рождения
________________,
свидетельство
о
рождении
серия__________
номер_____________, дата выдачи ______________, адрес места жительства (места пребывания,
места фактического проживания) ребенка: индекс_____________, область_________________,
город________________,
пос._________________________,
улица
______________________________, дом № ________, квартира № ________, прошу зачислить
ребенка в БМАДОУ «Детский сад № 39» на обучение по образовательным программам
дошкольного образования.
Документ,
подтверждающий
установление
опеки
(при
наличии):
___________________________________________________________________________________
Выбираю язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в
том числе русский язык как родной язык _________________________________________________.
(указать язык)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) (подчеркнуть) – есть / нет.
Желаемый вид направленности группы (отметить любым значком):
• общеразвивающая
• компенсирующая
_________________________________________________________________
(указать особенность развития)

•

оздоровительная
__________________________________________________________________

•

комбинированная
________________________________________________________________

(указать направленность оздоровления)

(указать особенность развития)

Необходимый режим пребывания ребенка (отметить любым значком):
• Полный день (10,5-12 часов)
• Круглосуточного пребывания (24 часа)
• Кратковременного пребывания (до 5 часов)
• Сокращенного дня (8-10 часов)
• Продленного дня (13-14 часов)
Желаемая дата приема ребенка на обучение
________________________.
Данные о родителях (законных представителях) ребенка:

1

Мать:
_____________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

_____________________________, ____________________________________________________.
(контактный телефон (при наличии))

(адрес электронной почты)

Отец:
_____________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

_____________________________,

__________________________________________________.

(контактный телефон (при наличии))

(адрес электронной почты)

Законный представитель:
_____________________________________________________________________________________
(Фамилия Имя Отчество (при наличии))

_____________________________,

___________________________________________________.

(контактный телефон (при наличии))

(адрес электронной почты)

__________________

_______________________

Дата

подпись заявителя

С уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности обучающихся, с распорядительным актом органа местного самоуправления о
закреплении образовательных организаций за конкретными территориями, в том числе через
официальный сайт образовательной организации, ознакомлен(а).
_________________
________________________
Дата

подпись заявителя

Согласие родителя (законного представителя) на использование и обработку персональных
данных

Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего
ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание
вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам,
в случаях,
установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению сторон. В
случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается
письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки
персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152ФЗ).

"__" _______________ 20 г.

________________
(Подпись)

________________
(ФИО)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных
мне разъяснены.

"__" _______________ 20 г.

________________
(Подпись)

_______________
(ФИО)

2