Заведующему БМАДОУ «Детский сад № 39»
Букиной Юлии Владимировне
____________________________________
(фамилия имя отчество родителя (законного представителя)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
проживающей (щего) по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
контактные телефоны родителя
(законного представителя):
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме обучающегося в БМАДОУ «Детский сад № 39» на обучение по
дополнительной общеобразовательной программе
Прошу принять моего ребенка_____________________________________________
(фамилия имя отчество ребенка)

на обучение __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата и место рождения ребенка:__________________________________________________
Адрес проживания ребенка: город _________________________________индекс_________
ул. ____________________________________________ дом ____ кор. ____ кв. __________
Данные о родителях (законных представителях):
Мать:
Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________
Адрес места жительства (индекс)_________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________
Отец:
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Место жительства (индекс)______________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________
Законный представитель:
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
Место жительства (индекс)______________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________
С Уставом БМАДОУ «Детский сад № 39», со сведениями о дате предоставления
и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся
ознакомлен
(а)

__________________________________________________________________
подпись родителя (законного представителя)

дата: _____________ ________________________(________________________________)
подпись

фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

1

Согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей)
ребенка и ребенка
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребенка, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление,
изменение),
использование,
обезличивание, блокирование,
уничтожение
персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки
данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ, а также на
передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными
документами вышестоящих органов и законодательством.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент по соглашению
сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение
отзывается письменным заявлением.
По письменному запросу имею право на получение информации, касающейся
обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от
27 июля 2006 г. N 152-ФЗ).
"__" _______________ 20 г.

________________
(Подпись)

_______________________
(ФИО)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты
персональных данных мне разъяснены.
"__" _______________ 20 г.

________________
(Подпись)

_______________________
(ФИО)

2